- Mengisi Blanko Permohonan yang ditanda tangani Pemohon dan 2 orang saksi;
- Surat Keterangan Kematian dari Dokter / Puskesmas / Rumah Sakit (Asli);
- Keterangan Kematian dari Desa / Kelurahan (Asli);
- KTP Asli (Alm) / Kehilangan KTP dari Kepolisian;
- Fotocopy KK (Ada Nama Alm);
- Akta Kelahiran Asli (Alm) bagi yang memiliki;
- Menhadirkan 2 orang saksi dan melampirkan fotocopy KTP saksi;
- Ditulis dengan Huruf Ceta/Balok.